XSL REF FILE = 1px solid black#c0c0c0boldHelvetica14pt.75em 012pt12ptcenternone#c0c0c0Helveticabold14pt6pt 0underlinenoneHelveticabold12pt3pt 0Helveticaboldtext-top14pt6pt 2pt12pt3pt 2pt10pt1.5pt 2ptHelveticatext-top14pt6pt 2pt12pt3pt 2pt10pt1.5pt 2ptfixedHelvetica1px solid blackcollapse12pt12ptfixedHelvetica1px solid blackcollapse12pt12ptfrtrue1px solid blackcenter#c0c0c0boldtb-rlflipv fliphlrtb-rl // SiretéSandré ➢ ❖ datée du : CaractéristiquesIntervenantsStations de prélèvementGroupes de paramètresDétails des prestations CARACTERISTIQUES DE LA DEMANDE DE PRESTATIONSNuméro de la demande :Commanditaire :Service :Contact :Prestataire :Service :Contact :Référence de la demande chez le prestataire :Objet de la demande :Dates d'application de la demande :du au Référence du marché :Commentaires : LISTE DES INTERVENANTS MIS EN JEU ET ROLES ASSOCIES CodeNomRôles () - Commanditaire de la demande - Prestataire de la demande - Destinataire des résultats - Payeur des prestations - Payeur d'un ou plusieurs prélèvements - Payeur d'une ou plusieurs analyses - Payeur d'une analyse bien particulière - Préleveur - Laboratoire CARACTERISTIQUES DES STATIONS DE PRELEVEMENTS Code : () Adresse :Coordonnées géographiques :X= / Y= ()Altitude : Z= mètres () Commune : ()Liste des localisations de prélèvements pour cette station : Code(Origine du code)LibelléTypeCoordonnées géographiquesAltitudes minimales / maximalesCommune(Code INSEE) () X= Y= () min= max= () () CARACTERISTIQUES DES GROUPES DE PARAMETRES (code )Payeur du groupe de paramètres à mesurer : ( : ), , DETAILS DES PRESTATIONS  Tableau récapitulatif des prélèvementsCode Station de prélèvementCode Localisation de prélèvementLocalisation exacteSupport prélevéCode du prélèvementDate du prélèvement réaliséPréleveurEchantillon(s) par prélèvement et destinataires+ jour(s) pour Caractéristiques du prélèvementPréleveur : ( : ), , Payeur du prélèvement : ( : ), , Station de prélèvement : () Localisation du prélèvement : () Localisation exacte du prélèvement :Date prévue pour le prélèvement :Durée prévue pour le prélèvement (hh:mm:ss):Support à prélever : () Nature du produit de prélèvement : () Usage du produit de prélèvement : () Risque du produit de prélèvement :Finalité du prélèvement : ()Norme appliquée au produit de prélèvement : ()Mesure(s) environnementale(s) associée(s)Paramètrenom (code)Méthode de mesurenom (code)Unité de mesuresymbole (code) () () () Echantillon(s) du prélèvement 1 échantillon pour : ( : ), , Référence de l'échantillon chez le commanditaire :Référence de l'échantillon chez le préleveur :Référence de l'échantillon chez le laboratoire :Méthode de transport : () Payeur de l'ensemble des analyses à réaliser sur cet échantillon : ( : ), , Liste des groupes de paramètres à réaliser sur cet échantillon :Groupe(s) de paramètresListe des analyses à réaliser sur cet échantillon (en dehors des groupes de paramètres) : PARAMETREnom (code)TYPE D'ANALYSEFRACTION ANALYSEEnom (code)UNITE DE MESUREsymbole (code)METHODE D'ANALYSEnom (code)SOLVANTnom (code)METHODE D'EXTRACTIONnom (code) () () () () () ()